Başvuru Formu
 
Hastanın Adı Soyadı :
Adres :
Telefon :
E-mail :
Doğum Tarihi :
Halen Diyalize Girdiği Merkez :
Merkezin Telefonu :
Hastanın Doktoru :
Diyalize Girmek İstediği Tarihler :
Diyaliz Günleri :
Tercih Edeceği Saatler : 06.00  10.00 14.00
KBY Eşlik Eden Hastalığı :  
Hbs Ag : + -
AntiHbs : + -
AntiHCV : + -
AntiHIV : + -