DİYALİZ VE DİYABET

Diyabetik diyaliz hastaları giderek artmaktadır. Diyaliz hastalarının yaklaşık 1/3-1/4'ü Diyabetes Mellitus kökenli olmuştur. Bu oranın giderek artması da beklenmektedir. Bu nedenle diyalizde diyabetik hastalara özel yaklaşımlar olması gerekmektedir.

Diyabette böbrek hastalığı hiperfiltrasyon ve mikroalbuminüri (30-300 mg/gün) ile başlar. Giderek proteinürinin artması ve glomerul filtrasyon hızının azalması ile azotemi görülmesine ve son dönem böbrek hastalığına kadar varır. Bu süre Diyabet tiplerine göre değişir.

İnsuline bağımlı ( Tip I ) Diyabet hastalarında son dönem böbrek yetmezliği oluşma süresi 15-30 yıl arasındadır. İnsüline bağımlı olmayan ( Tip II ) Diyabet hastalarında ise bu süre 1-20 yıl arasındadır.

DİYABETİK BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTADA DİYALİZ ENDİKASYONU :

Kreatinin Klirensi 10-20 ml/ dak. olduğunda diyalize başlanmalıdır. ( serum kreatinin 3-5mg/dl gibi düşük olsa bile )

Üremi semptomları başlamışsa, [ kansızlık, kaşıntı, bulantı, kusma, iştahsızlık, halsizlik, nefesin amonyak kokması gibi ]

Sıvı yüklenmesi varsa [ ayaklarda ödem (şişlik) arcides ( karın zarı içinde sıvı toplanması ) akciğer ödemi gibi ]

Serum kreatinini 5-8mg/dl olmuşsa

Not: Erken diyalize alınan Diyabet hastalarında yaşamın uzun sürdüğü, göz, kalp, ayak komplikasyonlarının önlenebildiği gösterilmiştir. Araştırmalar diyabetik retinopatinin (körlüğe giden göz hast. ) diyaliz başlamadan 1-2 yıl önce hızlandığını göstermiştir.

DİYABETİK BÖBREK HASTASI İÇİN HANGİ TEDAVİ METODU EN İYİSİ DİR?

Tedavi seçimi hastanın yaş, eğitim durumu, yaşadığı yer, aile ve sosyal yapısı, hastanın rahatı, beraberindeki hastalıklar ( kalp hast. ve körlük gibi ) göz önüne alınarak seçilmektedir.

Transplantasyon özellikle canlı akraba transplantasyonu daha iyi bir tedavi seçeneği gibi görülmektedir. Hemodiyaliz ve periton diyalizi de diğer tedavi seçenekleridir.

Diabetik Hastalarda Renal Transplantasyon Kontraendikasyonları :

- Yaş > 65 yıl

- Extremite gangreni varsa

- Ağır koroner arter hastalığı varsa

- Periferik nörapati veya periferik vaskuler hastalık nedeniyle hareketsizlik varsa

böbrek nakli yapılmaz.

DİYABET VE HEMODİYALİZ

Hastayı hemodiyalize alabilmek için kalp - damar cerrahi tarafından damar girişim yeri oluşturmak gerekmektedir. Hastaların damarlarında ateroskleroz riski fazla olduğundan bunu oluşturmakta çoğu zaman zordur. En doğrusu hastanın kreatinin klirensi 20-30 ml/dk'ya düştüğünde daha hemodiyalize girmeden bunun oluşturulmasıdır. Bu operasyondan önce doppler ultrason ile damarların durumuna bakılmalı, geniş çaplı, sağlıklı arter venler tercih edilmelidir. Hastanın kendi damarlarından oluşturulan Arterio-Venöz fistül ( AVF ) daha sağlıklıdır. Brekiosefelik AVF veya bazilik venin transpozisyonu ile AVF yani dirsek bölgesi fistüllerinin daha uzun ömürlü olduğu gözlemlenmiştir. Fistül operasyonundan sonra o damarların gelişebilmesi için 4-6 hafta zaman gerekmektedir. Eğer native AVF yapılamazsa arteriovenöz graft ( yapay damar ) ikinci seçenektir. İleri damarsal problemleri bulunan hastalarda büyük damarlara ( subklavyen ven veya juguler ven gibi ) yerleştirilen kalıcı kateterler ile hemodiyaliz yapılabilir. ( bu hastalarda kontraendikasyon yoksa periton diyalizi tercih edilmelidir.)
Diyalizat kullanımında Diyabetik hastalarda mutlaka bikarbonat seçilmelidir. 5,5 mmol/lt glikoz ihtiva edenler diyalizdeki ani hipoglisemi oluşumunu önler.

Kuru kilo diyabetik hastalarda diyaliz sonunda mutlaka ulaşılması gereken durumdur. Yani hastanın üzerinde fazla sıvı bırakılmamalıdır. Fakat diyabetik hastalar ateroskleroz ve otonomik nöropati nedeniyle aşırı sıvı çekimini tolere edemeyip hipotansiyon ve kramp geliştirebilirler. Bunun için iki diyaliz arasında sıvı alımının 2 kg'ı geçmemesi ve uzun ve yavaş diyaliz yapmak gerekmektedir. Haftada 3 kez 8 saat hemodiyaliz gibi. Veya sık diyaliz ( haftada 5 kez ) veya hergece diyalizde bu sorunu çözebilecek yöntemlerdir.

Diyaliz Sırasında Oluşan Komplikasyonlar
Hipotansiyon : Diyabetik hemodiyaliz hastalarında diyalizde tansiyon düşüklüğü ve bulantı kusma diğer hastalardan daha sık olur. Bu kardiak nedenlerden olabileceği gibi periferik damar rezistansının bozulması, hipoalbuminemi, kötü beslenme, kansızlık, diyaliz öncesi kullanlınan antihipertansiflere de bağlı olabilir. Önlemek için şunlar yapılabilir:

- Yüksek sodyumlu diyalizat ve linear sodyum modeli

- Düşük hızda ultrafiltrasyon

- Kesintili ultrafiltrasyon

- Hipertonik albumin kullanılması

- Hct % 30'un üstünde olması

- Sabah antihipertansif alınmaması

- Diyalizde yemek yenmemesi

- Ayak egzersizleri

- Diyalizat ısısını düşürmek ( özellikle diyaliz sonuna yakın )

- Bazı ilaçların kullanımı Midodrine ve Fludrocortisone gibi (Türkiye'de yok)

- On-line hemofiltrasyon

- Asetat-free biofiltrasyon

Hipertansiyon : Diyalize giren Diyabetik hastalarının % 50'si antihipertansif ilaç kullanmaktadır. Diyaliz sırasında hipertansiyon olması aşırı sıvı çekimine bağlı reninangiotensin sistem aktivasyonundan olabilir. Diyalizde angiotensin- coverting enzim inhibitörleri kullanılabilir. Betablokerler diyabetik hastalarda kullanılmaması önerilmektedir. Çünkü glukoz kontrolünü bozup hatta hipoglisemi semptomlarını gölgeleyebilir. Fakat pozitif kardiak etkileri de gözlenmiştir. Kalsiyum antagonistleri, alfa blokerler gibi antihipertansifler de ikinci seçenek hipertansiyon ilacı olabilir.

Aritmi, koroner iskemi :Aşırı sıvı çekimi, hipotansiyon nedeniyle hastalarda kalp ritim bozukluğu, koroner iskemi, angine pektoris olabilir.O2 inhalasyonu, nitrogliserin oral veya supkutan veya iv kullanılabilir. Anti aritmikler aritmi tipine göre kullanılır. Diyabetikler hipopotasemiye daha meyilli olduğundan özellikle aritmide buna dikkat edilmelidir.


Metabolik Kontrol

Kan şekeri kontrolü iyi olan HbA c < 7,5 olan hastalar daha uzun yaşarlar. Bunun yanında hastaların kardiovasküler hastalıklardan korunması için de kolesterol trigliserid düzeylerinin de kontrol altında olması gerekir.

Diyaliz hastaları içinde Tip 2 ( insüline bağımlı olmayan ) diyabet hastaları; Tip 1 (insüline bağımlı ) diyabet hastalarından 2 kat daha fazladır. 64 yaşından sonra bu 3 katına yükselir. Tip 2 hastalarının yaş, şişmanlık, fiziksel aktivitenin azalması ile riski artar. Bu hastalar öncelikle diyet, kilo kaybı, egzersiz önerilmeli. Yaklaşık yarısı oral şeker düşürücü ilaçları kullanır. Yıllar ilerdikce insülin kullanımı artar. Üremik Tip2 hastalarına genellikle insülin önerilir. Fakat oral ilaçlar daha geniş oranda kullanılır.

Tip2 diabette hastalığı insülin rezistansı ve uygunsuz insülin salınım cevabı yaratır. Üremi insülin sekresyonunu baskılar. Bu nedenle tip2 diyabetik üremik hastalar daha az şeker düşürücü tedaviye gereksinim duyabilirler. ( İnsülin kullanıyorsa dozu azalabilir, oral ilaç kullanıyorsa kesmek gerekebilir.)

 

Oral hipoglisemik ajanların özellikleri ;

RETİNOPATİ

Görme kaybı prolifeatif retinopati ve vitreo kanaması, retinal detaçman, makuler ödem, glokom, katarak, korneal hastalığa bağlı olabilir. Kan basıncının iyi kontrolü, hemodiyaliz tekniklerinin gelişmesi, göz doktorunun sık muayenesi ile körlük gelişimi azaltılabilir. Panretinal laser fotokoagulasyon ve vitreo kanamasında vitrektomi tedavi yöntemleridir.

PERİFERİK VASKULER HASTALIK

Yılda diabetik diyaliz hastalarının % 5-25' inde alt ekstremite amputasyonu olur. Önlemek için; günlük yıkama ve kurulama, tırnak, parmak arası bakımı, sıkmayan ayakkabı ve çorap giyilmesi, düzenli podiatriste gidilmesi gerekmektedir. Eğer iskemiye bağlı bir lezyona rastlanırsa hemen vasküler cerraha refere edilmeli, vasküler bypass cerrahisi ile amputasyonun önlenmesi mümkün olabilir. Diabetik ayak yaralarının acilen tedavisi gereklidir. Gerekirse growth faktör tedavilerinden yara debridmanından yararlanılmalıdır. Diabetik hastalarında amputasyon hızı CAPD, transplantasyon, hemodiyaliz tedavilerinde farklı değildir.


PERİFERİK NÖROPATİ

Sensorimotor ve/veya otonomik nöropati diabetik hemodiyaliz hastalarında görülebilir. Üremik diabetikler parapleji ve guadroplejiden yakınabilirler. Hastalarda bulantı, kusma, ishal gibi gastroparezi de olabilir. Renal transplantasyon ve CAPD ile diabetik nöropatik bulguları azalabilir. İyi glikoz kontrolü HBAıc % 7.5'in altında olması bu bulguları düzeltebilir.

Diabetik nöropatide şiddetli ağrı ve yanma şikayetlerinde Neurontin (Gobepentin) ve Tegretol (Carbamazepin) gibi ilaçlar kullanılabilir. Bu ilaçlarda doz ayarlaması yapmak gerekir.


KEMİK HASTALIĞI

Adinamik kemik hastalığı bu hastalarda daha sık görülen Renal osteodstrofi bulgusudur. Kemiklerde alüminyum depolanması alüminyum ihtiva eden fosfat bağlayıcılardan dolayı olabilir. Hemodiyalize başladıktan sonra 2 yıl içinde kemiklerde kırılma olabilir. Diabetiklerde alüminyumlu fosfat bağlayıcılardan kaçınılmalıdır. Kemik ağrısı veya kırık olan diabetiklerde desferrioxamine infüzyonu öncesi ve sonrası alüminyum seviyesi bakılarak incelenmelidir.

MALNUTRİSYON (Beslenme Bozukluğu)

Diabetik hemodiyaliz hastalarında sıktır. 25-30 kcal/kg/gün diyet verilmeli. Bunun %50'si kabonhidrat olmalı ve protein ise 1.3 - 1.5/kg/gün olmalıdır. Diyalizat sıvısı 200 mg/dl glikoz ihtiva etmelidir. Gastroparezi için Metoclopramide verilebilir. Diabetik diyare de ise antibiyotik ve Lopermid verilebilir. Paretenal aminoasid solüsyonları da beslenme sorunu olan hastalarda kullanılabilir. Kanda Albumin düzeyinin 3.5 gr/dl üstünde olması gerekmektedir.

 

Diabetik Böbrek Hastasında Kardiovasküler Hastalık (KVH)

Diyabetik diyaliz hastalarında koroner kalp hastalığı prevalansı %46.4 olup, diyabetik olmayan hastaların prevalansından (%32.2) fazladır. Bu hastalarda daha sık atrial ve ventriküler aritmi, kalp bloku, asistoli, pulmoner konjesyon ve kardiojenik şok görülmektedir. Diyabetik hastalarda bazı hekimler beta-blokerlerden çekinirler. Fakat koroner iskemi ve aritmi yönünden yararlı etkileri de görülmüştür. Diyalizde kardiak riski önlemek için troponin T testinden faydalanabilir.

KVH önleyici manevralar :

Erken Diyaliz

ACE inhibitorleri veya angiotensinreseptör blokerleri

Kan basıncının düşük tutulması

Asprin ? Plavix ?

Aşırı sıvı yüklenmesinin önlenmesi (düşük tuz alımı, diüretikler )

Statinler (LDL- kolesterolün 100 mg/dl de tutulması )

Aneminin tedavisi

Trimetazidin (Vastarel) kullanımı (Kişisel tecrübeye göre )

Eğer gerekirse PTCA ( Perkütan transüminal coroner angioplasti ) veya Bypass operasyonu da yapılabilir. Her iki metod da 2 yıllık yaşam süresi yaklaşık aynıdır. Fakat Bypass cerrahisinde hastane yatışı süresinde mortalite biraz daha fazladır. Yeni tekniklerle bu da azaltılmaktadır.